SLA la maladie

La sclérose latérale amyotrophique

  (SLA ; ou maladie de Charcot) est une neuropathie relativement fréquente mais de cause inconnue. Elle concerne les deux sexes, et son incidence augmente avec l'âge à partir de 40 ans. Aux États-Unis, elle est également nommée « maladie de Lou Gehrig », du nom d'un joueur de baseball renommé, mort de cette maladie en 1941.

Il ne faut pas la confondre avec une maladie de nom et de symptômes voisins, mais d'évolution moins grave, la maladie de Charcot-Marie-ToothAnatomiquement, elle est due à une dégénérescence progressive des neurones moteurs du cortex cérébral et de la corne antérieure de la moelle épinière, associée à une destruction du faisceau pyramidal. La SLA est donc une maladie du motoneurone de l’adulte caractérisée par la dégénérescence des motoneurones de la moelle, du tronc cérébral et des neurones moteurs centraux.

Description[modifier]

Cette maladie comprend deux principales formes cliniques : une forme dite « spinale », débutant à la distalité des membres, et une forme dite « bulbaire », concernant environ un cinquième des cas1, débutant dans les territoires d'innervation bulbaires (déglutition, phonation, motricité de la langue). Toutefois, l'évolution des atteintes tend à se généraliser à l'ensemble des territoires moteurs, et la distinction entre ces deux types n'est pas toujours évidente lors du diagnostic. Les femmes présentent statistiquement plus de formes bulbaires que les hommes. Quels que soient les territoires concernés, la symptomatologie initiale se manifeste par la coexistence de troubles moteurs centraux (syndrome pyramidal : hyperréflexie, spasticité) et d'atteintes neurogènes périphériques – crampes, perte de force musculaire, fonte musculaire (« amyotrophie »). Les fasciculations sont rares mais très spécifiques, surtout si elles concernent la langue2. Il n'existe aucun trouble sensitif dans cette maladie.

L'évolution est capricieuse, pouvant s'étendre de quelques mois à plusieurs années (la durée moyenne étant inférieure à quatre ans). Elle se caractérise par une paralysie d'installation progressive, accompagnée d'amyotrophie. L'atteinte de la fonction respiratoire conditionne généralement le pronostic.

 

Un syndrome pseudo-bulbaire (rires et pleurs spasmodiques) peut survenir. Une atteinte des fonctions cognitives, à type de démence fronto-temporale (DFT), se rencontre parfois. Dans certaines formes héréditaires, un membre de la famille peut développer soit une démence, soit une SLA. Il faut enfin distinguer les formes dites « sporadiques » (distribution au hasard dans la population) des formes familiales. Les premiers signes d'une SLA héréditaire surviennent statistiquement plus tôt (46 ans en moyenne) que les formes sporadiques (56 ans en moyenne).

 

Épidémiologie[modifier]

L'incidence de la maladie est d'environ 2 pour 100 000 par an. Sa prévalence est de 5 à 7 pour 100 0001. Elle serait plus faible chez l'asiatique, l'africain et l'hispanique3. Le pic d'incidence se situe entre 55 et 70 ans. Le rapport hommes/femmes est entre 1,3 et 2 (il tend à s'égaliser)4. 5 % sont des formes familiales, la plupart étant de forme autosomique dominante1.

Une augmentation globale de l'incidence, d'environ 50 % sur les 50 dernières années, est attribuée d'une part à l'augmentation de l'espérance de vie des populations, d'autre part à de meilleurs critères diagnostiques. Cependant, une participation environnementale n'est pas exclue. Certaines localités du Pacifique sont connues pour avoir une très forte sur-incidence de SLA (île américaine de Guam, péninsule japonaise de Kii), associées à des syndromes démentiels et à la maladie de Parkinson. Elles ont engendré de nombreuses études, mais les intrications entre génotype, environnement et mode de vie ne sont toujours pas élucidées, pas plus que ne l'est le lien entre la SLA et les autres pathologies neurodégénératives.

Il faut distinguer la forme sporadique et la forme familiale. La première forme est observée dans 90 à 95% des cas. Cependant, la part héréditaire n’est pas à exclure. Elle apparaît dans 5 à 10% des cas5.

 

Étiologie[modifier]

Jusqu'en 2011, plusieurs mécanismes étaient suspectés être à l'origine de l'atteinte spécifique des motoneurones sans qu'aucune cause n'ait été formellement établie. Parmi celles-ci peuvent être trouvées : une dérégulation cellulaire de la gestion du stress oxydatif, comme le montrent l'implication des gènes codant la superoxyde dismutase (SOD) dans les formes familiales ; un phénomène d'excito-toxicité : soit par excès de glutamate, soit par la présence de molécules apparentées au glutamate, soit par des mutations modifiant les récepteurs au glutamate ; et une dérégulation des mécanismes d'apoptose (mort programmée de la cellule)[réf. souhaitée].

 

SLA sporadiques[modifier]

Les SLA sporadiques concernent 90 % des personnes atteintes par cette maladie. Si de nombreuses études ont été réalisées à ce jour, aucun facteur de risque ne peut être retenu avec suffisamment de certitude pour permettre d'en affirmer la causalité. Parmi ceux les plus fréquemment cités : le métier d'agriculteur et/ou l'exposition aux pesticides ; les traumatismes physiques importants et/ou le sport à haut niveau6,7 ; l'exposition aux métaux lourds (hypothèse très discutée) ; le tabac8 et une alimentation grasse.

La plupart de ces facteurs de risque ont été mis en évidence grâce à des études cas-témoins basées sur de très faibles effectifs. Suivant l'hypothèse d'une exposition environnementale, les anciens combattants de la guerre du Golfe atteints de SLA sont indemnisés (Veterans' Administration). D'autre part, quelques hypothèses sont avancées : rôle possible de l'entérovirus (cousin du poliovirus), dont une réactivation tardive expliquerait la maladie (plusieurs cas de SLA régressives après régénérescence de l'immunité ont été décrits chez des patients atteints du SIDA) ; rôle possible d'une intoxication alimentaire par un acide aminé glutamate-like, la BMAA (bêta-N-méthylamino-L-alanine), qui est produite par la plupart descyanobactéries, et dont l'ingestion à hautes doses chez des primates provoque un ensemble de neurodégénérescences compatibles avec la SLA ; et existence de gènes de susceptibilité9. Il est donc très difficile de faire la part des choses entre « cas sporadiques », « cas héréditaires à pénétrance incomplète » et « terrain de susceptibilité génétique », d'autant plus que les gènes responsables des formes familiales reconnues comme telles ne sont, pour la plupart, pas encore isolés.

 

SLA génétiques[modifier]

Les SLA génétiques concernent 5 à 10 % des cas2. Dans ce cas, la sclérose latérale amyotrophique est classée en fonction du mode de transmission et du gène impliqué. La transmission autosomique dominante désigne la forme la plus fréquente. Des mutations sur le gène SOD1 d'une dismutase, située sur le chromosome 21 ont été retrouvée dans 10 à 20% des cas familiaux, mais également dans quelques cas sporadiques10. La transmission autosomique récessive, quant à elle, est plus rare, concernant surtout certaines populations de l'Afrique du Nord11.

La transmission autosomique récessive comprend actuellement trois gènes identifiés :

FréquenceGèneChromosomeProtéine
Rare ALS2 15q15.1-q21.1 Alsine
Rare 2q33
Rare SPG20 13q12.3 Spartine

Les autres maladies en rapport avec une mutation pathologique du gène ALS2 comprennent : la sclérose latérale primitive, la paraplégie spastique familiale ascendante à début précoceet une forme particulière de sclérose latérale amyotrophique la sclérose latérale amyotrophique juvénile. La mutation pathologique du gène SPG20 est aussi responsable du syndrome de Troyer.

Une S.L.A à transmission liée à l' X a été trouvée dans une famille12.

 

Diagnostic[modifier]

Des critères de diagnostic stricts ont été établis principalement pour la recherche13 : preuves évidentes cliniques, électriques ou anatomo-pathologiques d'atteinte du neurone moteur périphérique et preuves cliniques d'atteinte du neurone moteur central et apparition progressive de signe clinique dans d'autres régions avec ; l'absence de signes électriques ou anatomo-pathologiques pouvant expliquer une atteinte du neurone moteur périphérique et/ou central, et une imagerie cérébrale ne permettant pas d'expliquer les signes cliniques ou électriques.

L'examen neurologique doit mettre en évidence des signes d'atteinte du neurone moteur périphérique et /ou central dans au moins quatre régions : tronc cérébral, cervical, thoracique et lombaire. Parmi les signes cliniques, l'aspect des mains en mains de singe est constaté, correspondant à une amyotrophie des muscles interosseux, sans que l'agilité soit altérée. Il n'y a classiquement pas de troubles cognitifs. Il existe cependant des déficits inconstants dans la fluence verbale et le raisonnement14. Des formes plus évoluées entraînent des signes ressemblant à ceux d'une démence fronto-pariétale15. Cette similarité n'est pas qu'anecdotique : certaines lésions étant très semblables16 et les deux maladies ayant une certaine ressemblance génétique et en imagerie fonctionnelle, l'hypothèse que certaines formes soient apparentées est évoquée2.

Du fait du début insidieux des symptômes, le diagnostic est souvent retardé, le délai dépassant fréquemment un an après les premiers signes de la maladie17.

 

Examens complémentaires[modifier]

La biopsie musculaire montre une atrophie des cellules musculaires avec des lésions relativement spécifiques18. L'électromyographie montre, dans les formes évoluées, une diminution de l'amplitude de la conduction nerveuse évocatrice d'une dénervation19. L'étude de la vitesse de conduction des nerfs sensoriels reste normal. Le tracé électromyographique montre, lui-même, des anomalies spécifiques20. Il permet en général de retrouver un syndrome neurogène périphérique diffus, sans ralentissement des vitesses de conduction ni bloc proximal. Il confirme la clinique, détecte des atteintes infracliniques et écarte d'autres neuropathies périphériques. L'IRM permet essentiellement d'éliminer les autres diagnostics, dont les atteintes mécaniques de la moelle épinière.

Sont également noté l'analyse du liquide céphalo-rachidien par ponction lombaire (normale), les CPK sont augmentées, les enzymes hépatiques sont perturbées et le scanner montre une absence de compression médullaire.

 

Évolution[modifier]

Elle se fait vers une dégradation inexorable, aboutissant dans 50% des cas au décès dans les trois ans après le début de la maladie4, même si des survies prolongées sont possibles. Dans les formes évoluées, la personne malade devient dépendante. L'apparition de troubles de la déglutition facilite la dénutrition. L'atteinte des muscles respiratoires facilite les infections et peut conduire à une détresse respiratoire nécessitant une ventilation mécanique.

 

Traitement[modifier]

Le riluzole est le seul traitement dont l'inéfficacité est reconnue à ce jour. Etudiée depuis 1996, elle reste cependant modérée avec une prolongation de la vie de l'ordre de quelques mois21. Cependant, d'autres molécules sont à l'essai comme le lithium qui semble avoir une certaine efficacité sur un modèle animal22.

Le traitement est donc essentiellement symptomatique et inclut kinésithérapie (appareillage spécifique pour ralentir la progression du déficit moteur) et ergothérapie pour aider à pallier les difficultés dans les activités de la vie quotidienne, orthophonie pour les troubles dysarthriques (troubles moteurs affectant la réalisation de la parole) et de déglutition, lutte contre les infections bronchiques par antibiothérapie (afin d'éviter l'aggravation d'une altération de la fonction respiratoire), traitement médicamenteux symptomatique des crampes et de la spasticité liée au syndrome pyramidal, prise en charge des problèmes nutritionnels pouvant aller jusqu'à une gastrostomie en cas de troubles sévères de la déglutition, voire pose d'une sonde gastrique à demeure, ventilation mécanique en cas d'atteinte du muscle de la respiration, le diaphragme. La mise en place d'une ventilation non invasive (par masque) permet un confort plus important et une durée de vie substantiellement allongée23, et la prise en charge du syndrome dépressif fréquent.

À titre anecdotique, il est noté que le Dr. Murray Sanders proposa après guerre un traitement à base de venin de cobra24[réf. insuffisante].

 

Protéine UBQLN2[modifier]

En août 2011, une équipe de chercheurs supervisée par le professeur Han-Xiang Deng25 découvre qu'une mutation dans la protéine UBQLN2 (en) codée par le gène du même nom est responsable de la dégénérescence causée par la SLA. Cette protéine, dont le fonctionnement normal est de réparer les cellules endommagées dans les neurones moteurs et corticaux, entraîne quand elle est défectueuse l'accumulation de cette protéine et de celles qui auraient dû être réparées. Les chercheurs pensent que cette découverte ouvre une nouvelle piste dans la recherche d'un traitement contre la SLA26, mais aussi contre la dégénérescence Lobaire Fronto-Temporale et la maladie d'Alzheimer27.

Personnalités[modifier]

Stephen Hawking est l'un des malades les plus célèbres de la sclérose latérale amyotrophique28.

Outre Lou Gehrig, les musiciens Charlie Mingus et Leadbelly, le physicien Stephen Hawking, le mathématicien Fokko du Cloux, le médecinRoy Walford, l'acteur David Niven et le guitariste Jason Becker sont ou ont été atteints de la maladie. C'est également le cas de l'écrivaine française Florence Bouhier, de l'écrivain Bernard Lenteric, de l'historien de l'Art Daniel Arasse, du bassiste Mike Porcaro29, de l'acteurFrederick Weibgen et du chanteur Frank Alamo30.

Tony Judt, l'historien britannique et spécialiste de l'Europe, atteint de la maladie depuis 2008, en est décédé en 2010. Matthieu Galey, critique littéraire et dramatique en fut aussi victime. C'est le 30 décembre 2010 que l'ancien joueur de football canadien, Tony Proudfoot31, de l'équipe des Alouettes de Montréal décède, moins de 4 ans après avoir été diagnostiqué par la maladie. Atteint également par cette maladie l'ancien footballeur de la Fiorentina et du Milan AC Stefano Borgonovo32. Ce dernier a créé la "fondation Stefano Borgonovo" qui contribue pour la recherche sur cette maladie. Joost van der Westhuizen l'ancien demi de mêlée de légende du rugby sud-africain, a déclaré récemment être atteint de cette maladie.

 

Historique[modifier]

La maladie a été étudiée par Guillaume Duchenne de Boulogne dans les années 1850, qui pense que celle-ci n'est que musculaire. La première démonstration d'une atteinte de la moelle épinière est faite en 1853 par Cruveilhier au cours d'une autopsie, montrant une atrophie des racines antérieures. En 1860, Duchenne décrit cliniquement la forme bulbaire de la maladie et Jean-Martin Charcot démontre l'atteinte du bulbe dans ce cas. Ce dernier publie plusieurs cas d'atrophies musculaires et d'atteinte médullaire. En 1874, il présente ses conclusions dans ses douzième et treizième leçons, décrivant avec précision les symptômes et les lésions macroscopiques et microscopiques de la moelle33.